top of page
  • LinkedIn
  • TikTok
  • סופרמאמי בתנועה
  • סופרמאמי בתנועה
  • סופרמאמי בתנועה
איור של אמא בכושר

טופס הצהרת בריאות למתאמן/ת

הצהרת בריאות למתאמנ/ת בסטודיו

(בהתאם להנחיות משרד הבריאות ולחוק מכוני הכושר (רישוי ופיקוח), תשנ"ד-1994)

פרטים אישיים

תאריך לידה
יום
חודש
שנה

להכניס את מספר הטלפון עם הקידומת 972+ ואז מספר הסלולרי עם הקידומת בלי אפס כמו בדוגמא .

חלק א' - הצהרת בריאות

יש לסמן ✔ "כן" או "לא" לכל אחת מהשאלות הבאות:

האם רופא/ה אמר/ה לך כי את/ה סובל/ת ממחלת לב או ממגבלות רפואיות שעלולות להגביל פעילות גופנית?
האם חווית/ה כאבים בחזה בזמן מנוחה או במהלך פעילות גופנית?
האם חווית/ה סחרחורת חמורה או איבוד הכרה במהלך השנה האחרונה?
האם אובחנת/ה כחולה אסתמה או מחלה נשימתית אחרת המצריכה טיפול רפואי קבוע?
האם אחד מבני משפחתך מקרבה ראשונה נפטר ממחלת לב או מדום לב לפני גיל 55 (לגברים) או 65 (לנשים)?
האם רופא/ה אמר/ה לך כי את/ה זקוק/ה להשגחה רפואית בזמן פעילות גופנית?
האם קיימת מגבלה רפואית או מצב בריאותי אחר שעלול להשפיע על יכולתך לבצע פעילות גופנית?
האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית קבועה אשר עשויה להשפיע על יכולתך לבצע פעילות גופנית?
לנשים בלבד: האם את בהריון?

חלק ב' - הנחיות רפואיות

אם ענית "כן" על אחת מהשאלות לעיל, עליך להמציא אישור רפואי המאשר כי אין מניעה לבריאותך לבצע פעילות גופנית.

במקרה של שינוי במצבך הבריאותי בעתיד, עליך לעדכן ולהמציא אישור רפואי חדש.

חלק ג' - הצהרת המתאמן/ת

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי, הבנתי ומילאתי את השאלון בעצמי.

ידוע לי כי עם הרשמתי לסטודיו, אני מחויבת לפעול לפי תקנון הסטודיו ונהלי ההשתתפות וההרשמה, אשר קראתי ואישרתי.

אני מאשר/ת כי המידע שמסרתי מדויק ומלא, ואני מבין/ה כי אי מסירת מידע נכון עלול לסכן אותי.

אני מאשר/ת כי ידוע לי שהאחריות על בריאותי במהלך האימונים מוטלת עליי בלבד.

אני מתחייב/ת להפסיק את האימון ולפנות לייעוץ רפואי במקרה של שינוי במצבי הבריאותי.

אני משחרר/ת את הסטודיו של אילנית נתנאל מכל אחריות לכל נזק שעלול להיגרם לי כתוצאה מהשתתפותי באימונים, למעט במקרים של רשלנות חמורה מצידם.

אפשר לכתוב את השם וזה יהווה חתימה או להעלות תמונה של החתימה אם יש .

אישור הורה (למתאמנים מתחת לגיל 18)

אני החתום/ה מטה, הורה/אפוטרופוס חוקי של

, מאשר/ת כי קראתי והבנתי את טופס הצהרת הבריאות ואני מסכים/ה להשתתפותו/ה בפעילות הגופנית.

אפשר לכתוב את השם וזה יהווה חתימה או להעלות תמונה של החתימה אם יש .

נספח: הבהרה משפטית

טופס זה נועד לשמש כהצהרת בריאות בהתאם להנחיות משרד הבריאות, ואינו מחליף ייעוץ רפואי מקצועי. מומלץ לכל מתאמן/ת לעבור בדיקה רפואית תקופתית ולפעול לפי המלצות הרופא/ה האישי/ת.

bottom of page